Nikdy nevěřím žádné dnešní studii, která by našla ES 0,5.

Pro pacienty s velmi těžkou depresí je přínos léků oproti placebu podstatný.

Končí to stížností, že ve snaze prosadit léčbu antidepresivy

Málo se zmiňuje skutečnost, že údaje o účinnosti často pocházejí ze studií, které vylučují právě ty pacienty s MDD, kteří mají z užívání léků malý specifický farmakologický přínos.

Článek získal značnou mediální pozornost, i když mnohem menší než dílo Irvinga Kirsche. Je však také předmětem chřadnoucí kritiky. Mezi nejvýraznější kritiky:

Systematické prohledávání literatury identifikovalo 2164 citací, z nichž 281 bylo získáno, ale do analýzy bylo zahrnuto pouze šest studií z důvodu potřeby údajů na úrovni jednotlivých pacientů.Analýza byla omezena pouze na studie dvou antidepresiv, imipraminu a paroxetinu. Imipramin není antidepresivum první volby a užívání paroxetinu je omezeno kvůli obavám z vedlejších účinků a abstinenčního syndromu a odrazování od jeho užívání u těhotných a kojících žen.Pouze malá část pacientů zařazených do těchto studií skórovala v mírném rozsahu deprese, a tak i autoři připouštějí, že výsledky nemusí generalizovat na mírnou depresi.Tvrzení o „minimálních nebo neexistujících“ přínosech antidepresiva bylo založeno na libovolném kritériu, že jinak musí být dosaženo velikosti účinku alespoň 0,5.

Harriet Hall již blogovala o velikosti účinku antidepresiv a poskytla skvělý odkaz na diskusi o velikosti účinku (ES), takže zde její argumenty nebudu reprodukovat. Upozorňuji však, že toto kritérium ES  > .5 původně pocházel z Jacoba Cohena navrženého omezení pro velkou velikost efektu, o kterém varoval (strana 567), že je zcela svévolné a hrozí, že bude nepochopeno. Zeptal jsem se psychiatra Simona Gilbodyho, který provedl klíčové metaanalýzy zlepšení péče o depresi, co si myslí o tomto kritériu, a on odpověděl:

„Nikdy nevěřím žádné dnešní studii, která by našla ES.” > 0,5. obvykle to znamená, že věda se mýlí a zatím jsme neobjevili zaujatost.“

Třetí ze čtyř článků je spoluautorem Ericka Turnera, psychiatra a bývalého FDA recenzenta údajů o antidepresivech předložených Pharma. Článek NEJM zahrnoval metaanalýzu publikovaných a nepublikovaných studií antidepresiv předložených FDA jako součást procesu schvalování léků.

Podle analýz dat získaných od FDA byla pozitivní pouze polovina studií, ale podle publikovaných článků v časopisech byly pozitivní téměř všechny. V téměř tuctu případů byly studie, které byly podle FDA negativní nebo sporné, zveřejněny jako pozitivní. Jakmile byly vzaty v úvahu nepublikované zprávy, celková velikost účinku (ES) pro antidepresiva ve srovnání s placebem se snížila z 0,41 na 0,31, kde ES je standardizovaný průměrný rozdíl ve zlepšení. Nicméně ve všech případech byla antidepresiva významně lepší než placebo v pilulkách. Turner a jeho kolegové tedy zjistili, že antidepresiva nejsou, jak by se dalo říci, ale neodmítli je jako neúčinné. Jak Turner později citoval, „sklenice není zdaleka plná, ale zdaleka ne prázdná“.

Čtvrtým zdrojem citovaným v úvodních prohlášeních metaanalýzy antidepresiv/akupunktury jsou dva její autoři, Khan a Brown. Zahrnuje studii závažnosti deprese v reakci na antidepresiva pomocí administrativní databáze FDA. Dochází k závěru, že závažnost počátečních symptomů ovlivňuje výsledky klinické studie. I když se nezdá, že by představovalo celkovou velikost účinku pro antidepresiva oproti placebu, poznamenává, že 48 % klinických studií prokázalo nadřazenost hodnocených antidepresiv nad placebem a 64 % klinických studií prokázalo lepší účinek pro zavedená antidepresiva ve srovnání s pilulkovým placebem.

Je pozoruhodné, které metaanalýzy autorů antidepresivní/akupunkturní metaanalýzy nebyly v tomto článku uznány. Metaanalýza PLOS Medicine od Kirsche patří mezi nejvíce citované články v tomto časopise a byla široce diskutována v médiích. Jeho tvrzení, že relativní výhody antidepresiv oproti placebu jsou minimální a nevýznamné, by se zdálo v rozporu s tvrzeními v tomto článku o antidepresivech/akupunktuře, že účinky antidepresiv jsou výrazně lepší než pilulkové placebo, i když o nic lepší než akupunktura. Kromě toho studie z roku 2005 provedená dvěma spoluautory metaanalýzy antidepresiv/akupunktury zahrnovala 329 pacientů s depresí z jejich centra pro klinické studie antidepresiv, kteří byli zařazeni do 15 multicentrických studií. Velikosti účinku byly 0,51 ve skupině s nízkou/střední mírou, 0,54 ve skupině s vysokou/střední mírou, 0,77 ve skupině středně těžké a 1,09 ve skupině těžké. Je známo, že velikosti účinku získané ve vícemístných studiích se na konkrétních místech liší, ale zdá se, že tyto relativně silné účinky podkopávají tvrzení, že antidepresiva nejsou lepší než placebo ani lepší než akupunktura.

V souhrnu se zdá, že jde o výrazný rozdíl v zobrazení antidepresiv/akupunkturního článku v minulé literatuře týkající se antidepresiv versus placebo, a dokonce i mezi minulou prací autorů tohoto článku a tím, co říkají zde. Komentář Ericka Turnera v British Medical Journal o rozporu mezi Kirschem a jeho interpretací podobných výsledků výstižně poznamenává: „Souhlasíme s tím, že „sklenice“ na antidepresiva není zdaleka plná, nesouhlasíme s tím, že je zcela prázdná.

Akupunktura<

Článek PLOS srovnávající stavy akupunktury a antidepresiv

„Alternativní terapie, jako je akupunktura a cvičení, se ukázaly jako slibné… [ale] profily jsou podle nezávislých recenzí méně působivé.”

Podívejme se, oč méně působivé https://recenzeproduktu.top/. Aktualizovaný Cochranův přehled (2010) našel nedostatečné důkazy pro doporučení akupunktury pro depresi a nedostatečné důkazy o konzistentním příznivém účinku akupunktury ve srovnání s čekací listinou nebo falešnou akupunkturou. Existovaly zjevné potíže, které nebylo možné snadno překonat při zaslepení poskytovatelů a pacientů, pokud jde o to, zda dostali léky nebo akupunkturu. Mezi studiemi bylo dále vysoké riziko zkreslení. Celkově bylo studium akupunktury pro depresi charakterizováno nedostatkem důsledně přísných vědeckých studií a špatným podáváním zpráv. Existovala nevysvětlená heterogenita, tj. nekonzistence výsledků napříč studiemi, které nebylo možné snadno interpretovat. Většina studií byla z Číny, včetně všech srovnání antidepresiv/akupunktury, přičemž účastníci se převážně rekrutovali z lůžkové populace. Velmi málo z amerických RCT porovnávajících antidepresiva s pilulkami s placebem vstoupilo do metaanalýz zahrnutých ve vzorcích pacientů.

Novější systematický přehled systematických přehledů akupunktury pro depresi zjistil, že všechny pozitivní recenze a většina pozitivních primárních studií pocházejí z Číny a že existuje důvod se domnívat, že recenze jsou méně než spolehlivé. Autoři dospěli k závěru, že akupunktura nebyla v podstatě prokázána jako léčba deprese.

Systematický přehled a metaanalýza čínských randomizovaných studií týkajících se antidepresiva venlafaxinu dospěla k závěru, že všechny studie byly nízké kvality a nedostatečné.

Ještě další systematický přehled odhalil ohromující publikační zaujatost vůči randomizovaným studiím akupunktury obecněji: žádná studie publikovaná v Číně nebo v Rusku/SSSR nezjistila, že by akupunkturní léčba byla neúčinná ve srovnání s léčbou srovnávací.

Studie rozhovorů s autory 2235 zjevně randomizovaných studií publikovaných v přibližně 1100 lékařských časopisech publikovaných v Číně zjistila, že méně než 10 % se drželo přijetí metodologie pro randomizaci a pouze 6,8 % mohlo být považováno za autentické randomizované kontrolované studie.

Přinejmenším tyto přehledy naznačují potřebu opatrnosti při přijímání dat z Číny a při syntéze a porovnávání dat z RCT provedených v Číně s těmi, které byly provedeny na Západě, aniž by bylo třeba vzít v úvahu kvalitu studie a riziko zkreslení. Vzhledem ke kvalitě literatury nejsme ani v pozici, abychom hodnotili akupunkturu na depresi, natož abychom se vyjádřili o její účinnosti ve srovnání s antidepresivy nebo placebem.

Stručně řečeno, nemyslím si, že by někdo předjímal to, co se říká v existující literatuře, podle toho, jak je to zobrazeno v metaanalýze akupunktury/antidepresiv. Kromě toho můžeme předvídat některé hrozivé problémy při integraci dat ze studií s antidepresivy versus pilulkové placebo s akupunkturními studiemi a akupunkturou ve srovnání s antidepresivy. Zdá se, že existuje jen málo přímých srovnání a nedostatečná srovnatelnost kontrolních stavů ve studiích akupunktury a antidepresiv. Jak pacienti, tak poskytovatelé jsou si dobře vědomi přiřazení léčby způsoby, které nelze zaslepit, a tak opakované odkazy v článku o antidepresivech/akupunktuře na kontrolu zaslepení jsou zvláštní. Konečně existuje dobrý důvod pochybovat o kvalitě a důvěryhodnosti studií akupunktury prováděných v Číně, kde se většina studií provádí. V mém dalším příspěvku na blogu uvidíme, jak byly tyto problémy řešeny nebo ignorovány.

Autor

James Coyne

Dr. Coyne je emeritním profesorem psychologie v psychiatrii na Perelmanově lékařské fakultě University of Pennsylvania, kde byl také ředitelem behaviorální onkologie, Abramson Cancer Center a senior Fellow Leonard Davis Institute of Health Economics. Působil také jako profesor psychologie zdraví na University Medical Center, Groningen, Nizozemsko, kde vyučoval vědecké psaní a kritické myšlení a vedl řadu úspěšných ERC, mezinárodních a nizozemských grantů. V roce 2015 byl Carnegieho Centenary hostujícím profesorem na Stirling University ve Skotsku. Jim napsal přes 400 článků a kapitol. V roce 2001 byl Clarivate Analytics označen za jednoho z nejcitovanějších výzkumníků na světě. Nedávno byl označen za jednoho z 200 nejvýznamnějších psychologů druhé poloviny 20. století.Kromě blogování na Science-Based Medicine bloguje na Mind the Brain na CoyneoftheRealm.com a vede oblíbený workshop Jak psát vysoce působivé dokumenty a co dělat, když je váš rukopis odmítnut.

Nedávná metaanalýza akupunkturních studií pro chronickou bolest od Vickerse et al se dostává do tisku. Závěry autorů jsou:

Akupunktura je účinná při léčbě chronické bolesti, a proto je rozumnou možností doporučení. Významné rozdíly mezi skutečnou a falešnou akupunkturou naznačují, že akupunktura je více než placebo. Tyto rozdíly jsou však relativně mírné, což naznačuje, že k terapeutickým účinkům akupunktury přispívají kromě specifických účinků jehlování také další faktory.

Zprávy obecně odrážejí tento závěr – akupunktura funguje, ale většinou (i když ne zcela) prostřednictvím placebo efektu, ale to je v pořádku.

Podíval jsem se na studii zblízka a zjistil jsem, že autoři ve svých analýzách a diskusích vykazují značné proakupunkturní zaujatosti. Jasně chtějí, aby akupunktura fungovala. Kromě toho data prostě nejsou přesvědčivá a autoři podle mého názoru hrubě přehánějí výsledky, které jsou v souladu se závěrem, že kromě placeba nemá akupunktura žádné specifické účinky.

Metaanalýza se zabývala 29 randomizovanými klinickými studiemi akupunktury při bolestech zad, krku, bolestech hlavy a osteoartritidě, zahrnujících simulované i neakupunkturní kontroly. Rozdíly mezi akupunkturou a neakupunkturou byly velké a odrážely absolutní snížení bolesti asi o 30 % (relativní snížení o 50 %). Autoři však uznávají:

Protože srovnání mezi akupunkturou a neakupunkturou nelze zaslepit, je možné zkreslení výkonu i odezvy.

Jinými slovy – nezaslepené srovnání akupunktury a žádné akupunktury je zcela zahlceno zaujatostí a zcela zbytečné. Kontrolní skupiny bez akupunktury zahrnovaly pacienty, kteří pokračovali v obvyklé péči (cokoli, co již dostávali, nebylo účinné, nebo jim bylo někdy jen řečeno, aby akupunkturu nepodstupovali). Nešlo o srovnání s žádným konkrétním lékařským zásahem. Jinými slovy, subjekty si byly vědomy, že nedostávají žádnou léčbu.

Je zvláštní, že by se autoři vůbec obtěžovali zařadit takovou analýzu, ale svůj účel prozrazují ve své diskusi:

I když jsou tyto účinky v průměru malé, klinické rozhodnutí lékařů a pacientů není mezi skutečnou a falešnou akupunkturou, ale mezi doporučením k akupunkturistovi nebo vyhýbáním se takovému doporučení.

To je agenda zastánců akupunktury – využít nespecifického efektu intervence k podpoře používání akupunktury. Pokud studie neukazuje žádný významný rozdíl mezi skutečnou a falešnou akupunkturou, pak tvrdí, že tento placebo efekt stačí k ospravedlnění léčby. Pokud studie (nebo v tomto případě metaanalýza) ukazuje malý rozdíl, pak tento malý rozdíl použije k odůvodnění závěru, že akupunktura je skutečná (i když konkrétní účinky jsou zanedbatelné) a poté použijí velké nespecifické účinky ospravedlnit léčbu.

Ať tak či onak, zastánci nevhodně využívají placebo efekty (což jsou do značné míry předsudky) k propagaci léčby, která má velikost účinku velmi malou a podle mého názoru se překrývá s žádným účinkem.

Autoři ve své metaanalýze mezi skutečnou a falešnou akupunkturou udělali velkou část malého rozdílu účinku. Své výsledky shrnují slovy, že pokud skupina bez intervence má bolest 60 %, pak pravá akupunktura ji sníží na 30 % a falešná akupunktura na 35 %. I když byl tento rozdíl v této metaanalýze statisticky významný, je velmi pochybné tvrdit, že 5% rozdíl je klinicky významný, nebo dokonce postřehnutelný. Pro mě to není vůbec žádný rozdíl.

Primární rozdíl mezi mým názorem na tato data a názorem autorů je však v tom, že autoři rychle došli k závěru, že protože jejich data byla statisticky významná, znamená to, že akupunktura má skutečný fyziologický účinek (pokud je skromný). Tento závěr však odráží pravděpodobnou zaujatost, ale určitou naivitu, pokud jde o spolehlivost klinických studií. Tato úroveň rozdílu je v rámci hluku klinických studií, které jednoduše nejsou dostatečně přesné, aby detekovaly tak malý rozdíl.

Autoři berou na vědomí:

Podobně, i když jsme ve většině studií srovnávajících akupunkturu a falešnou akupunkturu považovali riziko zkreslení zaslepení za nízké, poskytovatelé zdravotní péče si zjevně byli vědomi poskytované léčby, a jako taková určitá míra zkreslení našeho odhadu účinku pro konkrétní účinky nemůže být zcela vyloučeno.